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カルテNo 5桁
どうなさいましたか(主訴)
気になるところはありますか

どこですか?

いつからですか?

痛みは
痛みの強さは
抜歯などの外科処置を行った事はありますか

その際何か異常はありましたか

症状は

現在治療中のご病気はありますか

何のご病気ですか

服薬は

あると答えた方

ビスフォスホネート系製剤またはランマークを使用していますか
※骨粗鬆症や悪性腫瘍の方は使用している可能性がございます

薬剤名

使用方法は

いつから使用していますか

お薬で副作用はありますか

あると答えた方

アレルギーはお持ちですか

あると答えた方

タバコは吸われますか

吸うと答えた方

妊娠していますか(女性のみ)

妊娠していると答えた方

治療についてのご希望を伺います
備考欄(お悩みの症状やご希望があればご記入ください)